2024年3月份典型案例教育材料
安徽阜陽杭摩科技新材料（阜陽）有限公司“10•20”較大觸電事故致三人死亡
2022年10月20日11時(shí)10分許，杭摩科技新材料（阜陽）有限公司二期2號(hào)固體車間三層R2204B反應(yīng)釜（以下簡稱事故反應(yīng)釜）內(nèi)發(fā)生一起觸電事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失700.2萬元
一、事故有關(guān)情況
（一）事故相關(guān)單位安全管理有關(guān)情況
1.杭摩科技新材料（阜陽）有限公司。公司二期項(xiàng)目未配備安全管理人員，未將二期項(xiàng)目納入本公司安全管理范圍。公司建立了《全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》《阜陽杭摩二期項(xiàng)目建設(shè)安全管理制度》《受限空間安全作業(yè)管理制度》《臨時(shí)用電安全管理制度》等制度。公司制度未將二期項(xiàng)目的臨時(shí)用電安全管理納入公司管理范圍，本次進(jìn)入現(xiàn)場維修人員未經(jīng)過安全教育培訓(xùn)。
2.無錫市鼎豐壓力容器有限公司。該公司編制了《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度》《外勤人員檢維修管理規(guī)定》《出差及外場安全生產(chǎn)管理制度》等制度。公司制定的《出差及外場安全生產(chǎn)管理制度》中明確外勤人員對涉及臨時(shí)用電、進(jìn)入有限空間等高危作業(yè)必須經(jīng)過用戶單位許可；公司制定的《外勤人員檢維修管理規(guī)定》中明確外出人員應(yīng)履行請假審批手續(xù)、應(yīng)制定檢維修方案并交用戶單位相關(guān)負(fù)責(zé)人審批、外出檢維修使用的專業(yè)工器具必須經(jīng)過校驗(yàn)檢驗(yàn)合格方可帶出等規(guī)定。實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)營過程中，公司人員未執(zhí)行相關(guān)管理制度；公司未對外出維修人員進(jìn)行臨時(shí)用電安全教育。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過
10月18日8時(shí)45分，杭摩（阜陽）公司副總經(jīng)理章某書向鼎豐公司總經(jīng)理張某電話反映其公司提供的反應(yīng)釜存在異常。10月19日15時(shí)40分許，鼎豐公司員工劉某章、黎某波到杭摩（阜陽）公司進(jìn)行設(shè)備維修，由于防疫行程碼顯示為外省人員，兩人未被允許進(jìn)入廠區(qū)。16時(shí)13分，杭摩（阜陽）公司固體車間副主任邢某雷（主持工作）電話聯(lián)系公司安全部協(xié)調(diào)鼎豐公司維修人員進(jìn)廠事宜，但是未得到批準(zhǔn)。10月19日下午，邢某雷通知固體車間副主任周某興次日與鼎豐公司維修人員就反應(yīng)釜維修事宜進(jìn)行對接。10月20日6時(shí)37分許，劉某章、黎某波帶著裝有角向磨光機(jī)等維修工器具的尼龍袋混在施工隊(duì)伍中通過掃防疫場所碼進(jìn)入杭摩（阜陽）公司廠區(qū)，未在門衛(wèi)處進(jìn)行入廠登記。7時(shí)10分許，周某興與車間工人張某在2號(hào)固體車間三樓遇到正在維修事故反應(yīng)釜的劉某章、黎某波，之后周某興前去其他場所進(jìn)行巡檢。9時(shí)許，在三樓反應(yīng)釜平臺(tái)南側(cè)敷設(shè)線管的施工人員聽到反應(yīng)釜內(nèi)有磨光機(jī)打磨的聲音傳出。9時(shí)30分許，周某興返回2號(hào)固體車間三樓時(shí)未見劉某章、黎某波二人，經(jīng)電話聯(lián)系后得知二人去焊接反應(yīng)釜下定位底軸承三角支架，之后其便繼續(xù)在2號(hào)固體車間其他場所巡檢。11時(shí)許，周某興回到三樓見到邢某雷和張某，隨后劉某章、黎某波拿著焊接好的下定位底軸承三角支架返回三層反應(yīng)釜旁，周某興詢問二人是否需要下到釜內(nèi)，二人說要下去。之后周某興到2號(hào)固體車間三樓西北側(cè)檢查，張某在三樓從事其他工作，邢某雷與劉某章、黎某波留在事故反應(yīng)釜旁。約十分鐘后，張某聽到邢某雷呼喊，立即趕到事故反應(yīng)釜處，看見劉某章、黎某波倒在事故反應(yīng)釜內(nèi)，邢某雷讓張某去取繩子。張某拿了繩子和空氣呼吸器返回至事故反應(yīng)釜時(shí)，周某興也已趕到現(xiàn)場，此時(shí)看到邢某雷已倒在反應(yīng)釜內(nèi)。
據(jù)調(diào)查，現(xiàn)場救援人員在救援時(shí)從事故反應(yīng)釜內(nèi)拿出一帶線插座，并將其放置于反應(yīng)釜外地面�，F(xiàn)場救援視頻顯示，事故反應(yīng)釜南側(cè)地面放置一帶線黃色三插位插座，該插座另外一端接有一白色插頭，中間通過一黑色電纜線連接。該電纜線長19.4米，型號(hào)為YCER，規(guī)格為2×1.5平方毫米，450/750V，距離該插座2.3米處的電纜表皮有一破損，該破損點(diǎn)可見內(nèi)部銅線裸露，現(xiàn)場救援人員從事故反應(yīng)釜底部找到一只角向磨光機(jī)、兩只扳手、三顆螺栓、若干切割鋸片等物品。其中角向磨光機(jī)制造商為華麗電器制造有限公司，II類電動(dòng)工具，工作電壓為交流220V，設(shè)備功率1100W。角向磨光機(jī)連接有2.5米的電纜線，電纜線末端有插頭
（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.死亡人員情況本次事故共造成3人死亡，死亡人員信息如下：
劉某章，男，49歲，江蘇省泰州市姜堰區(qū)人，公民身份號(hào)碼：32102819******3079。
黎某波，男，41歲，四川省達(dá)州市達(dá)川區(qū)人，公民身份號(hào)碼：51302119******7090。
邢某雷，男，34歲，山東省聊城市高唐縣人，公民身份號(hào)碼：37152619******0436。
2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）計(jì)算，本次事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失700.2萬元
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
（一）事故信息接報(bào)及流轉(zhuǎn)情況
11時(shí)45分，杭摩（阜陽）公司總經(jīng)理陳某國向潁東化工園區(qū)主要負(fù)責(zé)人電話報(bào)告事故。11時(shí)46分、52分，化工園區(qū)主要負(fù)責(zé)人分別向潁東區(qū)政府和區(qū)應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)人電話報(bào)告事故。12時(shí)07分，潁東區(qū)應(yīng)急管理局主要負(fù)責(zé)人向阜陽市應(yīng)急管理局電話報(bào)告事故。13時(shí)58分，阜陽市應(yīng)急管理局向市委辦、市政府、省應(yīng)急管理廳電話上報(bào)事故信息。14時(shí)53分，阜陽市應(yīng)急管理局將事故情況書面報(bào)至市委辦、市政府辦、省應(yīng)急管理廳并跟進(jìn)續(xù)報(bào)。
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
事故企業(yè)。11時(shí)14分，周某興和張某發(fā)現(xiàn)劉某章、黎某波與邢某雷倒在反應(yīng)釜內(nèi)，立即向杭摩（阜陽）公司副總經(jīng)理章某書報(bào)告。11時(shí)17分，杭摩（阜陽）公司總經(jīng)理陳某國接章某書報(bào)告后，安排公司安全部主任劉某海等趕赴現(xiàn)場。11時(shí)23分，劉某海趕到現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)有一根黑色電線通過人孔垂在反應(yīng)釜內(nèi)，初步判斷可能是觸電，隨即切斷電源。11時(shí)28分，劉某海和安全員任某穿戴好安全設(shè)備進(jìn)入反應(yīng)釜開展施救。11時(shí)42分，陳某國安排撥打120急救電話。11時(shí)50分許，劉某章、黎某波、邢某雷陸續(xù)被救出，施救人員現(xiàn)場采取心肺復(fù)蘇和人工呼吸等急救措施進(jìn)行施救。
公安部門。12時(shí)18分，阜陽市公安局口孜派出所民警接到潁東公安分局指令，要求到杭摩（阜陽）公司現(xiàn)場維護(hù)秩序。12時(shí)29分民警趕到現(xiàn)場后立即參與秩序維護(hù)并配合救援，封控事故現(xiàn)場。接潁東公安分局通報(bào)后，市公安局領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)刑偵支隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)以及痕檢、影像等刑事技術(shù)人員趕到現(xiàn)場協(xié)助潁東分局開展現(xiàn)場勘驗(yàn)等工作，并安排法醫(yī)趕到醫(yī)院進(jìn)行尸表檢驗(yàn)。10月20日晚，潁東公安分局在中心現(xiàn)場安裝了監(jiān)控設(shè)備，安排警力保護(hù)現(xiàn)場。
事故發(fā)生后，12時(shí)20分許，潁東區(qū)政府主要負(fù)責(zé)人同其他負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場；13時(shí)05分許，潁東區(qū)委主要負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場，市應(yīng)急管理局分管負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)危化科、相關(guān)專家、救援隊(duì)趕到現(xiàn)場，開展救援處置、勘查現(xiàn)場、固定證據(jù)等工作；13時(shí)20分許，市應(yīng)急管理局主要負(fù)責(zé)人趕到現(xiàn)場指揮應(yīng)急救援；13時(shí)28分許，阜陽市政府分管負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場，市政府主要負(fù)責(zé)人趕到市人民醫(yī)院組織搶救。省應(yīng)急管理廳接報(bào)事故信息后，廳分管負(fù)責(zé)人立即率隊(duì)趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)應(yīng)急救援處置工作。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
11時(shí)43分，阜陽市第四人民醫(yī)院急救站分站接到出車指令后進(jìn)行出車，12時(shí)05分首輛救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場，立即對3名傷者進(jìn)行現(xiàn)場救治。11時(shí)56分，口孜鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院組織9名醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場，配合第四人民醫(yī)院對3名傷19者進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇。12時(shí)11分，中鐵阜陽醫(yī)院急救分站接到出車指令，12時(shí)47分到達(dá)現(xiàn)場參與救援。13時(shí)08分，三輛120救護(hù)車將3名傷者送往阜陽市人民醫(yī)院，13時(shí)40分左右到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行搶救，14時(shí)43分、14時(shí)51分相繼宣布3名傷者搶救無效死亡。事故發(fā)生后，阜陽市潁東區(qū)委區(qū)政府成立由區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長任組長的善后處置工作組，由區(qū)委區(qū)政府組織司法、公安、化工園區(qū)管理中心、企業(yè)等單位，共同做好接待安撫和善后事宜。截至10月23日，善后處置工作全部結(jié)束。
（四）事故應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后，地方政府能夠及時(shí)調(diào)度醫(yī)療、公安、應(yīng)急等救援力量開展應(yīng)急處置工作，各部門之間信息溝通、共享較為暢通，較好的做到事故信息通報(bào)、事故現(xiàn)場及周邊社會(huì)秩序的管理，妥善處理事故遇難者善后事宜，安撫遇難者家屬，較好的履行了各部門職責(zé)。
三、事故原因分析
（一）事故的直接原因
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故的直接原因是：鼎豐公司員工黎某波和劉某章違規(guī)進(jìn)入事故反應(yīng)釜時(shí)攜帶的黃色三插位插座連接電纜絕緣層有破損，維修作業(yè)時(shí)不慎觸碰到破損處外露的帶電銅導(dǎo)線，發(fā)生觸電導(dǎo)致死亡。杭摩（阜陽）公司邢某雷發(fā)現(xiàn)后，未采取有效安全措施，盲目進(jìn)入事故反應(yīng)釜施救造成傷亡擴(kuò)大。
（二）事故相關(guān)檢測檢驗(yàn)和鑒定情況
1.尸檢情況
根據(jù)阜陽市公安局提供《尸體勘驗(yàn)筆錄》（劉某章、黎某波、邢某雷），三人均可排除捂壓口鼻、扼壓頸部致機(jī)械性窒息死亡，排除機(jī)械性損傷死亡，排除顱腦外傷死亡；劉某章、黎某波二人左手拇指處異常改變及瞼球結(jié)膜充血及球結(jié)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，考慮為電擊后改變征象。
2.有毒物質(zhì)檢測情況根據(jù)安徽新藍(lán)天安全技術(shù)服務(wù)有限公司提供的《檢測報(bào)告》（AHXLT-2022-087），事故反應(yīng)釜內(nèi)檢出二氧化碳含量為0.036%-0.047%，氧氣濃度為20.89%-20.91%，氮?dú)夂繛?8.1%-78.3%，未檢出可燃?xì)怏w、一氧化碳、硫化氫。
（三）事故的間接原因
1.鼎豐公司維修人員在進(jìn)入事故反應(yīng)釜作業(yè)時(shí)違反有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，使用手持式電動(dòng)工具時(shí)，未采取與作業(yè)場所相適應(yīng)的符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求的安全保護(hù)措施。
2.杭摩（阜陽）公司安全管理不到位，對進(jìn)入廠區(qū)維修作業(yè)單位鼎豐公司未實(shí)施有效安全管理，在鼎豐公司維修人員進(jìn)入有限空間作業(yè)時(shí)，未按照有關(guān)規(guī)定履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)。
3.地方政府相關(guān)部門履行安全監(jiān)督管理職責(zé)不力。
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
（一）事故相關(guān)單位
1.杭摩科技新材料（阜陽）有限公司
未落實(shí)外來人員進(jìn)入廠區(qū)管理制度和安全教育制度，對外來人員未按要求進(jìn)廠的行為失管；對外來單位現(xiàn)場檢維修作業(yè)安全管控不到位，未按照有關(guān)文件要求對進(jìn)入事故反應(yīng)釜作業(yè)履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)，未分析有限空間存在的危險(xiǎn)有害因素，并制定相應(yīng)的消除、控制危害的措施，對鼎豐公司維修人員進(jìn)入事故反應(yīng)釜內(nèi)違規(guī)用電的行為失管；員工安全培訓(xùn)教育不到位，從業(yè)人員的安全意識(shí)淡薄，應(yīng)急救援知識(shí)和技能缺乏，員工在未采取有效安全措施的情況下，盲目進(jìn)入事故反應(yīng)釜施救造成傷亡擴(kuò)大。
2.無錫市鼎豐壓力容器有限公司
管理制度落實(shí)不到位，對外出檢維修人員疏于管理，事故當(dāng)天維修作業(yè)未按公司規(guī)章制度編制維修方案并進(jìn)行審批；安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；維修人員在進(jìn)入事故反應(yīng)釜作業(yè)時(shí)違反有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，使用手持式電動(dòng)工具時(shí)，未采取與作業(yè)場所相適應(yīng)的符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求的安全保護(hù)措施；維修人員未對用電設(shè)備及電源線路進(jìn)行認(rèn)真檢查，作業(yè)過程中不慎觸碰到破損處外露的帶電銅導(dǎo)線，發(fā)生觸電導(dǎo)致死亡。
（二）地方政府、有關(guān)監(jiān)管部門
1.阜陽潁東化工園區(qū)管理中心
未能認(rèn)真履行對園區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管力量配備不足，職責(zé)分工不明確、專業(yè)能力薄弱，對轄區(qū)企業(yè)日常安全監(jiān)督管理不到位。
2.潁東區(qū)人民政府
督促指導(dǎo)潁東化工園區(qū)管理中心履行安全監(jiān)管職責(zé)不力。
五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）免予追究責(zé)任人員（2人）
1.劉某章，鼎豐公司生產(chǎn)工程部副部長，事故當(dāng)天維修作業(yè)未按公司規(guī)章制度編制維修方案并進(jìn)行審批；進(jìn)入事故反應(yīng)釜時(shí)，違反有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定開展維修作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生觸電事故。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
2.邢某雷，杭摩公司固體車間副主任（主持工作），對外來單位現(xiàn)場檢維修作業(yè)安全管控不到位，未按照有關(guān)文件要求對進(jìn)入事故反應(yīng)釜作業(yè)履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)，在發(fā)現(xiàn)黎某波和劉某章倒在反應(yīng)釜后未采取有效安全措施盲目施救，發(fā)生觸電導(dǎo)致死亡。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員（7人）和責(zé)任單位（2家）的行政處罰建議
1.陳某國，杭摩科技新材料（阜陽）有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)該公司全面工作，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不力，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對其進(jìn)行處罰。
2.章某書，杭摩科技新材料（阜陽）有限公司副總經(jīng)理，分管固體車間、項(xiàng)目部等。履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不力，對分管部門存在的對外來單位現(xiàn)場檢維修作業(yè)安全管控不到位，未按照有關(guān)文件要求對進(jìn)入事故反應(yīng)釜作業(yè)履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)等問題失察失管，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對其進(jìn)行處罰。
3.劉某釗，杭摩科技新材料（阜陽）有限公司副總經(jīng)理，分管安全部。履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不力，對分管部門存在的安全教育培訓(xùn)和現(xiàn)場安全管控不到位等問題失察失管，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對其進(jìn)行處罰。
4.李某杰，杭摩科技新材料（阜陽）有限公司在建項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（后勤部主任），對在建項(xiàng)目安全管控不到位，對外來維修人員進(jìn)入施工場所違規(guī)操作等問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對其進(jìn)行處罰。
5.劉某海，杭摩科技新材料（阜陽）有限公司安全部部長。組織開展安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練流于形式，對在建項(xiàng)目安全管理失控，對外來單位現(xiàn)場檢維修作業(yè)安全管控不到位，未按照有關(guān)文件要求對進(jìn)入事故反應(yīng)釜作業(yè)履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對其進(jìn)行處罰。
6.張某，無錫市鼎豐壓力容器有限公司法定代表人、總經(jīng)理，負(fù)責(zé)該公司全面工作，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，對員工安全生產(chǎn)教育和外出檢維修作業(yè)安全管控不到位等問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對其進(jìn)行處罰。
7.周某威，無錫市鼎豐壓力容器有限公司常務(wù)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司日常管理工作（安全生產(chǎn)等），分管綜合管理部。履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，組織實(shí)施公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對公司人員事故當(dāng)天維修作業(yè)未按公司規(guī)章制度編制維修方案并進(jìn)行審批、進(jìn)入事故反應(yīng)釜時(shí)違反有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定開展維修作業(yè)等問題失察失管，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對其進(jìn)行處罰。
8.杭摩科技新材料（阜陽）有限公司，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對其進(jìn)行處罰。
9.無錫市鼎豐壓力容器有限公司，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由阜陽市應(yīng)急管理局對其進(jìn)行處罰。
（三）對有關(guān)公職人員和單位的處理建議
對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料已移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，對相關(guān)單位和人員依規(guī)依紀(jì)依法進(jìn)行問責(zé)處理。
（四）建議移交處理的問題
經(jīng)查，杭摩科技新材料（阜陽）有限公司二期項(xiàng)目在建筑工程竣工驗(yàn)收前，施工單位安吉巨峰建筑有限公司，項(xiàng)目部管理混亂，項(xiàng)目經(jīng)理長期不到崗履職，項(xiàng)目部安全員長期不在崗，現(xiàn)場由無相關(guān)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)安全管理。監(jiān)理單位建基工程咨詢有限公司，項(xiàng)目總監(jiān)理工程師長期不在崗履職，公司未對總監(jiān)理工程師進(jìn)行變更，項(xiàng)目部簽字存在造假情況。建議相關(guān)線索移交阜陽市政府及市住建部門進(jìn)一步調(diào)查并做出處理。移交問題調(diào)查處理情況及時(shí)報(bào)送省應(yīng)急管理廳。
六、事故主要教訓(xùn)
（一）企業(yè)未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
一是杭摩科技新材料（阜陽）有限公司在建項(xiàng)目安全管理流于形式，公司安全管理部門對在建項(xiàng)目疏于管理，對外來人員未按要求進(jìn)場維修的行為失管，未落實(shí)人員進(jìn)入廠區(qū)管理制度和安全教育制度；公司對外來單位現(xiàn)場檢維修作業(yè)安全管控不到位，未按照有關(guān)文件要求對有限空間作業(yè)進(jìn)行審批，未分析有限空間存在的危險(xiǎn)有害因素，并制定相應(yīng)的消除、控制危害的措施，對鼎豐公司維修人員進(jìn)入事故反應(yīng)釜內(nèi)違規(guī)用電的行為失管；員工安全培訓(xùn)教育不到位，從業(yè)人員的安全意識(shí)淡薄，應(yīng)急救援知識(shí)和技能缺乏，員工在未采取有效安全措施的情況下，盲目進(jìn)入事故反應(yīng)釜施救造成傷亡擴(kuò)大。
二是無錫市鼎豐壓力容器有限公司管理制度落實(shí)不到位，對外出檢維修人員疏于管理，本次維修作業(yè)未按公司規(guī)章制度編制維修方案并進(jìn)行審批；維修人員在進(jìn)入事故反應(yīng)釜作業(yè)時(shí)違反有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，使用手持式電動(dòng)工具時(shí)，未采取與作業(yè)場所相適應(yīng)的符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求的安全保護(hù)措施。維修人員未對用電設(shè)備及電源線路進(jìn)行認(rèn)真檢查，作業(yè)過程中不慎觸碰到破損處外露的帶電銅導(dǎo)線，發(fā)生觸電導(dǎo)致死亡。
（二）地方政府及有關(guān)部門履行監(jiān)管責(zé)任不力
一是地方政府未能統(tǒng)籌好發(fā)展和安全，未能明確工業(yè)企業(yè)在建項(xiàng)目的設(shè)備安裝、調(diào)試等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管職責(zé)，督促指導(dǎo)潁東化工園區(qū)管理中心落實(shí)安全監(jiān)管工作不到位。二是潁東化工園區(qū)管理中心對自身負(fù)有的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)認(rèn)識(shí)有偏差，未能深刻汲取安徽昊源化工集團(tuán)有限公司“2022.5.11”較大中毒和窒息事故教訓(xùn)，專業(yè)監(jiān)管力量不足，對園區(qū)安全生產(chǎn)工作管理不到位，未能有效落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任。
七、事故防范措施和建議
（一）以案為鑒，牢牢守住安全底線。阜陽市及潁東區(qū)人民政府和相關(guān)部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)方面的重要指示精神，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，牢牢守住安全底線。要持續(xù)鞏固安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)成果，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)大檢查“回頭看”，防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)，有效管控一般安全風(fēng)險(xiǎn)。要嚴(yán)格落實(shí)“三管三必須”要求，加強(qiáng)對相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域的指導(dǎo)督促力度，對于安全監(jiān)管工作靠前一步、主動(dòng)作為。
（二）全面排查，嚴(yán)格落實(shí)屬地責(zé)任。屬地政府和化工園區(qū)管理中心要全面梳理當(dāng)前安全監(jiān)管工作存在的“真空”地帶，特別是工業(yè)企業(yè)生產(chǎn)設(shè)備安裝過程中的部門監(jiān)管責(zé)任，及時(shí)明確職責(zé)分工，采取針對性措施，聯(lián)合多部門齊抓共管，避免出現(xiàn)監(jiān)管責(zé)任的真空、懸空。要聚焦新上建設(shè)項(xiàng)目、檢維修和裝卸作業(yè)、拆除工程等重點(diǎn)場所，嚴(yán)肅查處未辦理特殊作業(yè)審批、未制定施工方案、未配備安全防護(hù)措施、現(xiàn)場監(jiān)管不到位、作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)考核上崗等違法違規(guī)行為。負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門要指導(dǎo)配合園區(qū)加強(qiáng)對在建項(xiàng)目的監(jiān)督檢查，覆蓋園區(qū)內(nèi)所有生產(chǎn)經(jīng)營單位、所有重點(diǎn)環(huán)節(jié)和區(qū)域，不留盲區(qū)、不留死角。
（三）汲取教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任。杭摩科技新材料（阜陽）有限公司要深刻汲取事故慘痛的教訓(xùn)。一要立即組織開展生產(chǎn)安全事故隱患排查，將在建工程項(xiàng)目納入全廠安全管理體系，系統(tǒng)識(shí)別安全風(fēng)險(xiǎn)、排查各類安全隱患，特別是要針對有限空間、臨時(shí)用電等特殊作業(yè)進(jìn)行全面清查，對發(fā)現(xiàn)的隱患和問題要登記造冊，明確整改的措施及期限，落實(shí)具體責(zé)任人，確保隱患整改落實(shí)到位。二要嚴(yán)格執(zhí)行施工現(xiàn)場臨時(shí)用電相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，建立并落實(shí)施工和檢維修等臨時(shí)用電管理制度，按相關(guān)規(guī)范要求配置各項(xiàng)電氣保護(hù)裝置，確保在施工現(xiàn)場用電過程中的人身安全和設(shè)備安全。三要切實(shí)加強(qiáng)外來檢維修人員的安全管理，將外來檢維修人員納入公司安全管理體系。外來檢修單位開展特殊作業(yè)前，要嚴(yán)格執(zhí)行特殊作業(yè)審批管理制度，識(shí)別作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患，制定防范措施；作業(yè)中要加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)管，充分發(fā)揮安全專業(yè)管理人員的作用。
（四）加強(qiáng)培訓(xùn)，提升人員安全意識(shí)。各在建項(xiàng)目參建單位要牢固樹立安全發(fā)展理念，建立健全以安全生產(chǎn)責(zé)任制為核心的各項(xiàng)管理制度，完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)配置，明確安全生產(chǎn)工作職責(zé)，強(qiáng)化教育培訓(xùn)工作，確保人員入廠的三級(jí)教育落實(shí)到位，施工前的安全交底、技術(shù)交底切實(shí)有效、有針對性。監(jiān)理單位應(yīng)依法配備符合要求的監(jiān)理人員持證上崗履責(zé)，并加強(qiáng)培訓(xùn)，提高從業(yè)人員業(yè)務(wù)水平，切實(shí)履行監(jiān)理單位職責(zé)，在抓生產(chǎn)抓進(jìn)度的同時(shí)，始終要把安全放在第一位。要督促各生產(chǎn)經(jīng)營單位認(rèn)真開展安全教育培訓(xùn)，對作業(yè)人員要加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，加強(qiáng)案例示警和典型事故案例分析，提升作業(yè)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。加強(qiáng)應(yīng)急救援演練，提高應(yīng)急救援處置能力，嚴(yán)禁盲目施救。
（來源：安徽省應(yīng)急管理廳）
