2024年7月份典型案例教育材料
巢湖云海鎂業(yè)有限公司還原車(chē)間中暑事故造成一人死亡
一、基本情況
（一）事故單位情況
巢湖云海鎂業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱云海鎂業(yè)公司），住所巢湖市夏閣鎮(zhèn)云華大道與萬(wàn)山路交叉口，法定代表人梅小明，注冊(cè)資本貳億貳仟萬(wàn)圓整。
巢湖市夏閣鎮(zhèn)具有豐富的白云巖礦石資源，礦石質(zhì)量好，交通運(yùn)輸條件好，南京云海特種金屬股份公司決定采用新技術(shù)，在巢湖市成立巢湖云海鎂業(yè)有限公司，并投資興建年產(chǎn)10萬(wàn)噸及鎂合金及部分公用設(shè)施。該公司東臨萬(wàn)山鋪，西臨云華大道，北臨朝陽(yáng)山路。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)情況
事故現(xiàn)場(chǎng)位于巢湖市夏閣云海鎂業(yè)有限公司，北側(cè)為朝陽(yáng)山路，南側(cè)為永泰新型建材公司，中心現(xiàn)場(chǎng)位于云海鎂業(yè)公司鎂還原車(chē)間第十區(qū)，長(zhǎng)18.112米，寬10.5米，高2.25米，共有108個(gè)爐底出料口，出渣口溫度約60℃，現(xiàn)場(chǎng)有四臺(tái)軸流風(fēng)扇。事發(fā)車(chē)間爐底溫度40℃，濕度45%。
（三）還原車(chē)間生產(chǎn)工藝情況
產(chǎn)品原料經(jīng)過(guò)壓塊機(jī)壓制橢圓狀小球，臨時(shí)儲(chǔ)存在球團(tuán)料箱中，作業(yè)人員操作行車(chē)將球團(tuán)料箱運(yùn)至還原婁上方進(jìn)行裝料。出罐時(shí)，首先關(guān)閉真空機(jī)組破壞真空條件，作業(yè)人員將還原婁蓋打開(kāi)并取下，將還原婁口端粗鎂結(jié)晶器取出后，還原婁內(nèi)渣體從底部排出。還原婁內(nèi)渣中心管吊起后，還原渣由渣車(chē)運(yùn)至出渣處，進(jìn)行倒渣，熱渣進(jìn)入余熱利用系統(tǒng)。生產(chǎn)過(guò)程中還原婁內(nèi)渣體如不能從底部排出就需作業(yè)人員用清堵工具進(jìn)行人工疏通。
（四）還原車(chē)間員工作息時(shí)間及高溫檢測(cè)情況
該車(chē)間生產(chǎn)運(yùn)行實(shí)行二班倒制，每天工作12小時(shí)，每周第七天轉(zhuǎn)班，轉(zhuǎn)班當(dāng)日工作8小時(shí)，休息8小時(shí)后轉(zhuǎn)下一班次，轉(zhuǎn)班當(dāng)日每班工作時(shí)長(zhǎng)16小時(shí)，每周工作時(shí)長(zhǎng)約80小時(shí)。
2021年7月1日，經(jīng)安徽海峰分析測(cè)試科技有限公司對(duì)該還原車(chē)間進(jìn)行高溫檢測(cè)，編號(hào)為HFJCZ20210701004檢測(cè)報(bào)告顯示還原二車(chē)間，出渣工位接觸時(shí)間1小時(shí)，體力勞動(dòng)強(qiáng)度II級(jí),WBGT指數(shù)均值39.3℃。吊裝工位接觸時(shí)間1小時(shí)，體力勞動(dòng)強(qiáng)度II級(jí),WBGT指數(shù)均值33.2℃。臺(tái)工位接觸時(shí)間4小時(shí)，體力勞動(dòng)強(qiáng)度II級(jí),WBGT指數(shù)均值34.5℃。吊裝平臺(tái)工位接觸時(shí)間0.5小時(shí)，體力勞動(dòng)強(qiáng)度II級(jí),WBGT指數(shù)均值33.2℃。
（五）單位安全管理情況
巢湖云海鎂業(yè)公司。公司設(shè)置安全生產(chǎn)管理部門(mén)安環(huán)科，負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)和職業(yè)健康工作的管理，設(shè)置專(zhuān)職職業(yè)健康管理人員2名，建立了安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程及職業(yè)衛(wèi)生管理制度和職業(yè)病防護(hù)操作規(guī)程，建立應(yīng)急預(yù)案和高溫中暑應(yīng)急預(yù)案；公司按安全管理要求，每月由安環(huán)部組織公司負(fù)責(zé)人和各部門(mén)安全管理人員組成檢查組對(duì)生產(chǎn)區(qū)域安全作業(yè)行為、消防安全管理、危險(xiǎn)源監(jiān)控、臨時(shí)用電安全、環(huán)境保護(hù)等工作開(kāi)展了檢查，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患，督促責(zé)任部門(mén)限期整改；公司建立各車(chē)間、各工種的安全操作規(guī)程，利用每天早會(huì)對(duì)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：法律法規(guī)、操作規(guī)程和每日工作的安全注意事項(xiàng)等。公司近三年起每年都對(duì)接觸職業(yè)危害因素的員工進(jìn)行健康體檢。對(duì)職業(yè)病危害進(jìn)行了現(xiàn)狀評(píng)價(jià)，對(duì)職業(yè)病危害控制效果進(jìn)行評(píng)價(jià)（評(píng)價(jià)結(jié)果：建設(shè)單位在職業(yè)病管理、個(gè)體防護(hù)用品管理及佩戴和職業(yè)病監(jiān)護(hù)存在疏漏）；近二年對(duì)工作場(chǎng)所的職業(yè)健康危害因素進(jìn)行了檢測(cè)，檢測(cè)報(bào)告顯示事發(fā)區(qū)為高溫區(qū)，WBGT指數(shù)平均值30℃左右。但該公司對(duì)員工在高溫區(qū)作業(yè)時(shí)間超出法定時(shí)長(zhǎng)；高溫作業(yè)區(qū)未設(shè)置警示標(biāo)識(shí)；事發(fā)區(qū)域未建立高溫檢測(cè)實(shí)施設(shè)備；未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)高溫進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)。
（六）安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)開(kāi)展情況
1.夏閣鎮(zhèn)政府出臺(tái)了《安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)實(shí)施方案》、《安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組》、《安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)專(zhuān)項(xiàng)工作組工作規(guī)則》明確相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域?qū)I(yè)實(shí)施方案的整治重點(diǎn)，自各項(xiàng)行動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，各行業(yè)領(lǐng)域已檢查各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位225次，查出隱患605余條，整改605條，鎮(zhèn)安委辦督導(dǎo)各行業(yè)領(lǐng)域相關(guān)部門(mén)35次，提出督導(dǎo)意見(jiàn)126條。
2.巢湖市衛(wèi)健委成立由余榮光主任為組長(zhǎng)，分管副主任朱慧為副組長(zhǎng)，委機(jī)關(guān)科室、委屬單位負(fù)責(zé)人為組員的“安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年”行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一安排，統(tǒng)一部署，確保集中攻堅(jiān)出成效。認(rèn)真履行安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)工作職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行安全例會(huì)制度，分析研究當(dāng)前安全生產(chǎn)的現(xiàn)狀，解決安全生產(chǎn)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，認(rèn)真組織開(kāi)展檢查，有力地指導(dǎo)、督促和推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位落實(shí)安全生產(chǎn)工作，明確責(zé)任，并與單位年終目標(biāo)績(jī)效考核掛鉤。同時(shí)進(jìn)一步完善事故隱患排查、登記、報(bào)告、整改、監(jiān)督、獎(jiǎng)懲制度；建立健全了事故隱患通報(bào)、舉報(bào)、行政告誡制度。對(duì)全市24家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展了安全生產(chǎn)隱患排查整治專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)行動(dòng)，深入排查各類(lèi)事故隱患，實(shí)現(xiàn)由“事后處理”轉(zhuǎn)向“事前預(yù)防”、由“被動(dòng)監(jiān)管”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)排查”、由“為了督查”轉(zhuǎn)向“工作常態(tài)”，推動(dòng)了事故隱患排查治理和安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)。
3.巢湖云海鎂業(yè)公司未認(rèn)真組織實(shí)施安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)實(shí)施方案。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援情況
6月2日14時(shí)30分，巢湖云海鎂業(yè)公司還原車(chē)間二車(chē)間十區(qū)班組共8人，平臺(tái)上有6人作業(yè)，平臺(tái)下有2人作業(yè)，行車(chē)工耿*在6號(hào)爐操作行車(chē)吊原料入爐，因6號(hào)爐底有剩余殘?jiān)�，�?4時(shí)20分左右下平臺(tái)到爐底下面進(jìn)行疏通作業(yè)，原平臺(tái)爐底下作業(yè)的2名工人因溫度高就離開(kāi)休息。耿*平臺(tái)下清堵作業(yè)約3-5分鐘后，當(dāng)班組長(zhǎng)經(jīng)保清下去查看，經(jīng)保清發(fā)現(xiàn)耿*站在2號(hào)爐與3號(hào)爐爐底之間，面朝里面6號(hào)爐底的方向，眼睛朝上翻，身體僵硬，發(fā)覺(jué)其不正常。立即喊平臺(tái)其他2名工友幫忙將耿*抬到車(chē)間外面通風(fēng)處施救，并報(bào)告當(dāng)班班長(zhǎng)。即安排車(chē)輛于14時(shí)58分左右送至安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無(wú)效后，于6月3日19時(shí)52分確認(rèn)死亡。
接到事故報(bào)告后，巢湖市公安局、應(yīng)急管理局和夏閣鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)人先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)，了解事故原因和醫(yī)療救治情況，協(xié)調(diào)處理善后工作。
6月5日，云海鎂業(yè)公司與死者家屬達(dá)成善后賠償協(xié)議，善后工作完成。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死亡人員情況
耿*，男，漢族，47歲，安徽省巢湖市人。系該公司還原車(chē)間行車(chē)工。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86），核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬(wàn)元。
四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定
（一）直接原因
耿*未能正確識(shí)別鎂還原車(chē)間作業(yè)區(qū)的高溫危害，進(jìn)入溫度超過(guò)40℃的高溫區(qū)進(jìn)行清堵作業(yè)，引發(fā)重度中暑導(dǎo)致死亡，是事故的直接原因。
（二）間接原因
云海鎂業(yè)公司鎂還原車(chē)間作業(yè)區(qū)雖設(shè)置軸流風(fēng)機(jī)進(jìn)行強(qiáng)制通風(fēng)，但作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)溫度仍達(dá)40℃，在該車(chē)間未設(shè)置警示標(biāo)識(shí)和中文警示說(shuō)明，違反了《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》第二十四條第（二）款的規(guī)定。
云海鎂業(yè)公司對(duì)鎂還原車(chē)間作業(yè)區(qū)未設(shè)置高溫檢測(cè)設(shè)施并記錄。違反了《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》第二十六條第一款的規(guī)定。
云海鎂業(yè)公司安排員工在高溫區(qū)工作時(shí)間超長(zhǎng)，違反了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》第三十六條、第三十八條和第四十一條規(guī)定的工作時(shí)間。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，云海鎂業(yè)公司“6·2”中暑事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）建議免于追究責(zé)任人員
耿*，巢湖云海鎂業(yè)有限公司鎂還原車(chē)間員工，不能正確識(shí)別高溫作業(yè)區(qū)的危害，在無(wú)人監(jiān)護(hù)下，進(jìn)入溫度超過(guò)40℃的高溫區(qū)進(jìn)行清堵作業(yè)，未及時(shí)撤出，引發(fā)重度中暑導(dǎo)致死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。
（二）建議給予行政處罰人員
1.楊春林，巢湖云海鎂業(yè)有限公司總經(jīng)理。未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局給予其上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
2.楊濤，巢湖云海鎂業(yè)有限公司專(zhuān)職職業(yè)衛(wèi)生安全管理員。未對(duì)死者耿*開(kāi)展職業(yè)危害的安全教育培訓(xùn)，并記錄培訓(xùn)情況；未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)事發(fā)作業(yè)無(wú)安全警示標(biāo)識(shí)和高溫監(jiān)測(cè)實(shí)施的安全隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局給予其行政處罰。
（三）建議給予行政處罰單位
云海鎂業(yè)公司。安排員工在高溫區(qū)作業(yè)時(shí)間超出法定時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行作業(yè)；高溫作業(yè)區(qū)未設(shè)置警示標(biāo)識(shí)；事發(fā)區(qū)域未建立高溫檢測(cè)設(shè)施設(shè)備；未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)高溫進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理給予行政處罰。
六、事故防范措施和建議
（一）云海鎂業(yè)公司
1.要切實(shí)強(qiáng)化生產(chǎn)安全管理和職工教育培訓(xùn)。健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，根據(jù)機(jī)構(gòu)設(shè)置職責(zé)規(guī)定，全面明確決策層、管理層、作業(yè)層每個(gè)崗位的安全職責(zé)，完善責(zé)任追究和考核獎(jiǎng)懲制度，形成完善的安全生產(chǎn)責(zé)任管理體系，并全面落實(shí)到崗到人。
2.切實(shí)建立健全職業(yè)衛(wèi)生健康檔案和相關(guān)規(guī)章制度及操作規(guī)程，并落實(shí)。加大員工職業(yè)衛(wèi)生健康的培訓(xùn)教育力度，全面提高員工風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、應(yīng)急處置能力。嚴(yán)格按職業(yè)衛(wèi)生健康操作規(guī)程和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，加強(qiáng)對(duì)環(huán)境溫度、有毒有害氣體的監(jiān)測(cè)，落實(shí)高溫作業(yè)的勞動(dòng)保護(hù)措施，確保作業(yè)安全。
3.嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》規(guī)定的工作時(shí)間；落實(shí)對(duì)從事接觸高溫危害作業(yè)的員工組織上崗前，在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，及時(shí)消除不安全因素。
（二）屬地監(jiān)管部門(mén)和職業(yè)衛(wèi)生主管部門(mén)
要實(shí)事求是履行管行業(yè)必需管安全，管經(jīng)營(yíng)必須管安全，誰(shuí)執(zhí)法誰(shuí)普法的要求。認(rèn)真履行安全監(jiān)管和職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)的規(guī)定。巢湖市衛(wèi)生健康委員會(huì)和夏閣鎮(zhèn)政府結(jié)合各自安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)要求，以實(shí)際行動(dòng)做實(shí)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)三年行動(dòng)。通過(guò)聘請(qǐng)專(zhuān)家和部門(mén)自查對(duì)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域開(kāi)展全面隱患排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，并督促責(zé)任部門(mén)及時(shí)整改，助力專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)縱深推進(jìn)，并落到實(shí)處。
