2023年10月份典型案例教育材料
安徽旭日米業(yè)有限公司“5·28”較大窒息事故致3人死亡
一、事故企業(yè)情況
安徽旭日米業(yè)有限公司（以下簡稱“旭日米業(yè)”），企業(yè)統(tǒng)一社會信用代碼：91340881790126512Y；法定代表人：李亮；類型：有限責任公司；成立日期：2006年6月30日；注冊資本：120萬元整；營業(yè)期限：長期；登記機關(guān)：桐城市市場監(jiān)督管理局；住所：安徽省桐城市金神鎮(zhèn)；經(jīng)營范圍：大米加工、銷售；糧食收購。2020年7月后，旭日米業(yè)不再進行大米加工生產(chǎn)，僅為稻谷收儲、烘干和銷售。企業(yè)現(xiàn)有固定員工3人（含法定代表人李亮及其丈夫包某虎），臨時用工1人，共4人。
桐城市照勝農(nóng)作物種植專業(yè)合作社，統(tǒng)一社會信用代碼：933408815970997438；法定代表人：李亮；類型：農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟組織；成立日期：2012年5月3日；住所：安徽省桐城市金神鎮(zhèn)香鋪村旭日米業(yè)；業(yè)務(wù)范圍：農(nóng)作物種植等，不包括谷物烘干業(yè)務(wù)。
二、事故發(fā)生單位安全管理情況
1.烘干中心的工藝流程
烘干中心由斗式提升機、生物質(zhì)熱風爐（提供熱風）和烘干主設(shè)備（錐形倉，底部出料為螺旋推進器）構(gòu)成，其工藝流程為：收購的谷物通過下料口進入斗式提升機，經(jīng)過兩級斗提進入烘干主設(shè)備，谷物從錐形倉頂部下料，熱風爐燃燒生物質(zhì)產(chǎn)生的熱風從主設(shè)備中部進入，與谷物逆向接觸烘干脫水。谷物烘干后，通過錐形倉底部螺旋推進器進入斗式提升機，從平臺頂部出料，入庫待售。
圖1 谷物烘干流程示意圖
2.企業(yè)安全管理情況
旭日米業(yè)公司固定工作人員只有3人，為法定代表人李亮、員工包某虎和王某明。公司未明確安全管理機構(gòu)、專職或兼職安全管理人員，法定代表人李亮全權(quán)負責公司安全管理。公司未能提供《安全生產(chǎn)責任制》《安全教育培訓(xùn)制度》《特殊作業(yè)安全管理制度》等安全管理制度；未編制有限空間應(yīng)急救援預(yù)案；安全教育培訓(xùn)流于形式；有限空間風險辨識不全；有限空間作業(yè)管理失管失控；事故基坑排水作業(yè)過程中未按照有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)有限空間作業(yè)審批手續(xù)。
三、事故發(fā)生經(jīng)過
2023年5月26日至27日桐城市發(fā)生強降雨，安徽旭日米業(yè)有限公司受降水和廠區(qū)外部雨水倒灌影響，廠區(qū)內(nèi)積水嚴重，至5月28日積水已基本退去；5月28日上午7時40分許，旭日米業(yè)法定代表人李某安排員工王某明找人排出斗提機基坑內(nèi)的積水，王某明找到臨時務(wù)工人員章某權(quán)幫忙；上午8時許，王某明從倉庫拿出潛水泵，章某權(quán)打開基坑人孔蓋板，順爬梯下至基坑底部安放潛水泵，隨后倒在基坑底部陷入昏迷，王某明發(fā)現(xiàn)后迅速進入基坑救援；8時5分許，包某虎在房間內(nèi)聽見王某明呼救，立即跑至斗提機基坑處，發(fā)現(xiàn)章某權(quán)已經(jīng)歪倒并斜靠在基坑內(nèi)壁，王某明在基坑內(nèi)雙手拉拽章某權(quán)，隨后包某虎下至基坑，一手扶住爬梯，一手拉章某權(quán)，兩人合力施救但未拉動，隨后包某虎倒在基坑內(nèi)陷入昏迷；隨后李某察覺異常，安排食堂炊事員趙某蘭去斗提機基坑查看情況，趙某蘭在基坑入口處看見王某明站在基坑內(nèi)干嘔，包某虎倒在基坑底部的梯子處拉著梯子，喊了三聲兩人都未回應(yīng)，趙某蘭立即呼喊李某，李某于8時11分左右撥打附近居民姚某根電話請求救援，并跑至廠外跪地請求路人幫忙救人；約兩分鐘后姚某根騎電瓶車趕至現(xiàn)場，趙某蘭向他簡要說明基坑內(nèi)有人被困的情況后幫忙去找繩子，此時姚某根下到基坑內(nèi)參與施救但未成功，隨后倒在基坑底部陷入昏迷；8時15分許鄰近企業(yè)嘉多寶木業(yè)公司負責人嚴某春聽到呼救后，帶領(lǐng)員工約20多人趕赴現(xiàn)場施救，嚴某春和嘉多寶公司生產(chǎn)廠長嚴某兩人配合先后將王某明、包某虎救出至地面；8時27分許金神鎮(zhèn)派出所教導(dǎo)員毛某根、民警丁某清和輔警張某3人趕到事發(fā)現(xiàn)場，嚴某春等人配合民警丁某清再次下至基坑，先后將姚某根、章某權(quán)救出至地面，8時40分左右，第一輛120急救車到達現(xiàn)場，對救出人員進行救治，確認了3人（王某明、姚某根、章某權(quán)）無生命體征，1人（包某虎）昏迷，遂將昏迷者包某虎送往就近醫(yī)院搶救，后續(xù)又有3輛救護車到達現(xiàn)場，將王某明、姚某根、章某權(quán)送到醫(yī)院救治。
四、事故原因分析
（一）直接原因
經(jīng)調(diào)查認定，該起事故的直接原因是：事發(fā)當天旭日米業(yè)烘干中心斗提機基坑內(nèi)處于嚴重缺氧環(huán)境，作業(yè)人員章某權(quán)違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定，進入基坑進行排水作業(yè)，造成窒息死亡，王某明、包某虎、姚某根未做好個體防護相繼冒險進入基坑內(nèi)施救，導(dǎo)致事故傷亡擴大。
（二）間接原因
1.企業(yè)主體責任沒有落實。旭日米業(yè)未針對有限空間作業(yè)配備作業(yè)所需的檢測設(shè)備和勞動防護器材，未遵守“先通風、再檢測、后作業(yè)，通風、檢測不合格嚴禁作業(yè)”的規(guī)定，未建立有限空間臺賬、未制定有限空間作業(yè)相關(guān)制度和操作規(guī)程，未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并組織實施，未對職工開展有效日常安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致員工安全意識淡薄，違規(guī)冒險作業(yè)、盲目施救。
2.行業(yè)監(jiān)管責任未能壓實。糧食、農(nóng)機等行業(yè)領(lǐng)域主管部門對近年來多起有限空間作業(yè)安全事故汲取教訓(xùn)不夠充分，沒有結(jié)合行業(yè)領(lǐng)域特點開展有限空間作業(yè)安全專項整治，對企業(yè)存在的有限空間風險點掌握不清，對旭日米業(yè)的安全監(jiān)管缺失，導(dǎo)致該企業(yè)長期在安全基礎(chǔ)條件欠缺、存在有限空間未辨識、臺賬未建立等事故隱患的情況下生產(chǎn)經(jīng)營。
3.屬地監(jiān)管責任不夠嚴實。屬地政府組織開展了有限空間風險點排查，并將旭日米業(yè)納入臺賬管理，同時在對旭日米業(yè)進行日常安全檢查時反饋了存在的有限空間風險和問題，但沒有督促企業(yè)嚴格落實有限空間作業(yè)規(guī)范要求，安全宣傳教育未取得實效。
五、有關(guān)責任單位存在的主要問題
（一）事故企業(yè)
旭日米業(yè)公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全管理混亂，安全生產(chǎn)責任制不健全；未對員工進行有效的安全教育和培訓(xùn)，致使員工不能熟悉掌握有限空間安全操作規(guī)程，不能在事故發(fā)生時采取科學(xué)有效的應(yīng)急處理措施；未建立健全風險分級管控和事故隱患排查治理制度，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除有限空間作業(yè)事故隱患；應(yīng)急救援預(yù)案不健全，相關(guān)應(yīng)急演練缺失，有限空間應(yīng)急救援知識和技能缺乏；有限空間作業(yè)安全管理失管失控，未嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業(yè)”的原則，違反了《安徽省有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》的有關(guān)要求。
（二）有關(guān)監(jiān)管部門
1.桐城市發(fā)改委。中共桐城市委辦公室桐城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《桐城市發(fā)展和改革委員會職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定》的通知（室〔2019〕46號）明確：負責全市糧食流通、加工行業(yè)安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督管理。未在行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)有效部署開展有限空間安全專項整治，未及時檢查出旭日米業(yè)存在的有限空間風險點。
2.桐城市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局�！锻┏鞘修r(nóng)業(yè)農(nóng)村局職能配置內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制》明確：指導(dǎo)全市農(nóng)業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)工作；負責種植業(yè)、畜牧業(yè)、漁業(yè)、農(nóng)業(yè)機械化等農(nóng)業(yè)各產(chǎn)業(yè)的監(jiān)督管理。督促指導(dǎo)旭日米業(yè)烘干中心排查有限空間事故風險不到位。
3.桐城市農(nóng)機服務(wù)中心。負責農(nóng)機安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，未及時排查出旭日米業(yè)烘干中心存在的有限空間事故風險，安全監(jiān)管存在盲區(qū)和漏洞。
4.金神鎮(zhèn)安監(jiān)辦。對轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作的督促協(xié)調(diào)不夠，未有效督促旭日米業(yè)及時整改有限空間事故隱患。
5.金神鎮(zhèn)農(nóng)機站。對轄區(qū)內(nèi)烘干中心的安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不夠，未有效督促旭日米業(yè)及時整改有限空間事故隱患。
（三）地方黨委政府
1.金神鎮(zhèn)黨委。對安全生產(chǎn)工作統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)力度不夠，履行安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”不到位。
2.金神鎮(zhèn)人民政府。未能統(tǒng)籌好發(fā)展和安全，督促推動旭日米業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責任不到位。
六、責任認定和處理建議
（一）免于追究責任人員
1.章某權(quán)，旭日米業(yè)臨時聘用務(wù)工人員，在進入斗提機基坑進行排水作業(yè)時，未遵守有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定，違規(guī)作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究刑事責任。
2.王某明，旭日米業(yè)員工，組織人員進行排水作業(yè)時違反有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)場安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究刑事責任。
（二）建議黨紀政紀處分人員
對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料已移交紀委監(jiān)委機關(guān)，對相關(guān)單位和人員依規(guī)依紀依法進行問責處理。
（三）建議行政處罰人員
李某，安徽旭日米業(yè)有限公司法定代表人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，未組織制定并實施有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除有限空間事故隱患，未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定，對事故負有直接管理責任,建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第二項規(guī)定，由桐城市應(yīng)急管理局對其處以上一年年收入60%的罰款。
（四）對屬地及相關(guān)監(jiān)管部門的處理建議
1.桐城市發(fā)改委，對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議其向桐城市人民政府作出深刻的書面檢查。
2.桐城市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局，對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議其向桐城市人民政府作出深刻的書面檢查。
3.金神鎮(zhèn)黨委，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議其向桐城市委作出深刻的書面檢查。
4.金神鎮(zhèn)人民政府，對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議其向桐城市人民政府作出深刻的書面檢查。
5.桐城市農(nóng)機服務(wù)中心，對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議其向桐城市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局作出深刻的書面檢查。
6.金神鎮(zhèn)安監(jiān)辦，對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議其向桐城市安委辦作出深刻的書面檢查。
7.金神鎮(zhèn)農(nóng)機站，對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議其向桐城市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局作出深刻的書面檢查。
（五）對涉事企業(yè)的處理建議
安徽旭日米業(yè)有限公司，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款和第四十一條第一、二款規(guī)定，對事故負有管理責任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第二項規(guī)定，由桐城市應(yīng)急管理局對其處以100萬元罰款。
七、事故主要教訓(xùn)
（一）思想松懈，汲取教訓(xùn)不深刻
省安委會辦公室于3月10日印發(fā)了《關(guān)于馬鞍山慈湖高新區(qū)金星鈦白集團有限公司“3.10”有限空間事故的通報》（皖安辦〔2023〕16號），對有限空間作業(yè)操作規(guī)范提出了明確要求，安慶市、桐城市安委辦均在第一時間進行了轉(zhuǎn)發(fā)和跟蹤督辦。但桐城市相關(guān)行業(yè)主管部門和屬地政府未認真汲取近年來周邊地區(qū)發(fā)生的有限空間事故教訓(xùn)，在舉一反三防控類似事故風險和落實事故防范措施方面一定程度上存在松懈思想和僥幸心理，沒有擰緊責任鏈條，沒有將事故教訓(xùn)轉(zhuǎn)化為防風險、除隱患、保安全的實際行動，安全生產(chǎn)未做到保持工作不斷、力度不減、尺度不松。
（二）責任懸空，壓力傳導(dǎo)不到位
根據(jù)省、市安委辦有限空間專項整治工作部署，桐城市安委辦于3月底印發(fā)了《關(guān)于開展有限空間作業(yè)安全專項整治的通知》（桐安辦〔2023〕4號），對全市有限空間作業(yè)安全專項整治進行了動員部署,但金神鎮(zhèn)未專門針對有限空間作業(yè)開展專項整治，僅在《金神鎮(zhèn)重大事故隱患專項排查整治2023行動實施方案》中提到有限空間作業(yè)；金神鎮(zhèn)將旭日米業(yè)納入有限空間安全監(jiān)管基礎(chǔ)臺賬管理，并于2022年9月28日和2023年5月8日兩次組織人員到該企業(yè)進行安全檢查，其中9月28日檢查意見書上還提出了糧倉設(shè)施無有限空間標識標志的問題，但未督促企業(yè)有效整改；2023年4月7日金神鎮(zhèn)舉辦企業(yè)法人安全生產(chǎn)主體責任培訓(xùn)班，旭日米業(yè)無人參加培訓(xùn)，金神鎮(zhèn)未采取相關(guān)措施。
（三）監(jiān)管缺失，管控措施不嚴格
桐城市發(fā)改委未嚴格履行行業(yè)監(jiān)管職責，督促、指導(dǎo)所屬企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不力，未有效部署開展行業(yè)領(lǐng)域有限空間作業(yè)安全專項整治工作，未對旭日米業(yè)進行針對性的有限空間安全檢查，對該企業(yè)存在的有限空間作業(yè)不規(guī)范情況失管失察，2021年，安慶市委第八專項巡察組對桐城巡察時反饋了旭日米業(yè)存在基坑周邊無安全防護、職工安全培訓(xùn)缺失等問題，桐城市發(fā)改委未督促企業(yè)整改到位。桐城市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局未嚴格履行安全生產(chǎn)“三管三必須”要求，未及時排查出事發(fā)企業(yè)烘干中心存在的有限空間作業(yè)風險并督促企業(yè)加強防范，安全監(jiān)管存在盲區(qū)和漏洞。事故發(fā)生后，以上兩部門對事故原因和防范整改措施沒有進行深刻反思，都認為事發(fā)工段不在本部門的監(jiān)管范圍之內(nèi)，均存在一定的推諉扯皮現(xiàn)象。
（四）違章作業(yè)，教育培訓(xùn)不徹底
旭日米業(yè)有限公司安全管理基礎(chǔ)工作薄弱，安全生產(chǎn)崗位責任制不健全，現(xiàn)場安全管理混亂，未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并開展演練；有限空間安全風險認識不足，未建立并落實有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程；作業(yè)人員均未接受過有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)，未按要求配備相關(guān)的呼吸器、防毒面罩、檢測儀器等應(yīng)急裝備和器材，在未履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)且未通風、未檢測、未做好個人防護的情況下，擅自進入事故斗提機基坑內(nèi)進行排水作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。同時，一人遇險后，另外三人盲目施救，導(dǎo)致事故后果擴大。 （來源： 安慶市應(yīng)急管理局）
有限空間作業(yè)安全防護“明白卡”
地下室、管道井、容器內(nèi)部、污水池、化糞池、沼氣池、腌 漬池、紙漿池、市政管道等各類有限空間，在清淤清污和檢維修 作業(yè)過程中極易造成硫化氫、一氧化碳等有毒有害氣體中毒和缺 氧窒息事故。血的教訓(xùn)告訴我們，加強對有限空間作業(yè)的安全防 范刻不容緩! 有限空間作業(yè)必須遵循以下六項原則：
1．嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)票審批制度。凡開展有限空間作 業(yè)，必須執(zhí)行作業(yè)票審批制度，不批準就嚴禁作業(yè)！批準后，明 確有限空間現(xiàn)場作業(yè)負責人、作業(yè)人員、監(jiān)護人員及檢測人員的 職責，提前告知作業(yè)者存在的危險有害因素和防控措施，嚴禁在 沒有監(jiān)護人的情況下進行作業(yè)。同時在受限空間作業(yè)點附近設(shè)置 醒目的安全警示標志標識。
2．嚴格執(zhí)行“先通風、再檢測、后作業(yè)”的原則。存在有限 空間作業(yè)的企業(yè)，應(yīng)嚴格執(zhí)行“先通風、再檢測、后作業(yè)”的原則， 未經(jīng)通風和檢測，嚴禁作業(yè)人員進入有限空間作業(yè)。實施檢測時， 檢測人員應(yīng)處于安全環(huán)境，檢測時要做好檢測記錄，包括檢測時間、地點、氣體種類和檢測濃度等。檢測指標包括氧濃度值、易燃易爆物質(zhì)（可燃性氣體、爆炸性粉塵）濃度值、有毒氣體濃度 值等。檢測標準與檢測工作應(yīng)符合相關(guān)標準和要求。工作環(huán)境發(fā)生變化時，應(yīng)視為進入新的有限空間，重新通風和檢測后方可進入。
3．采取可靠隔斷（隔離）措施。必須采取可靠隔斷（隔離） 措施，將有限空間與其他可能危及安全作業(yè)的管道或其它空間隔 離。在進行有限空間作業(yè)前，應(yīng)根據(jù)有限空間盛裝（過）的物料 的特性，對受限空間進行清洗或置換，并達到相關(guān)要求;實施有 限空間作業(yè)前和作業(yè)過程中，應(yīng)采取強制性持續(xù)通風措施降低危 險，保持空氣流通，嚴禁用純氧進行通風換氣!
4．有足夠的照明。有限空間作業(yè)應(yīng)有足夠的照明，照明燈具應(yīng)符合國家相關(guān)要求;存在可燃性氣體的有限空間，所有的電氣設(shè)備設(shè)施及照明應(yīng)符合防爆要求。企業(yè)應(yīng)根據(jù)有限空間作業(yè)中 存在的危險有害因素種類和危害程度，依據(jù)相關(guān)防護標準，為作 業(yè)人員配備個體防護裝備并確保正確穿戴與使用，尤其是必須拴 帶救生繩！
5．個人防護器材裝備要齊全可靠。在缺氧或存在有毒物質(zhì) （氣體）的有限空間作業(yè)時，應(yīng)佩戴隔離式防護面具；在易燃易 爆的有限空間作業(yè)時，應(yīng)穿防靜電工作服、工作鞋，使用防爆型 工具（照明）；在有酸堿等腐蝕性介質(zhì)的有限空間作業(yè)時，應(yīng)穿戴好防酸堿工作服、工作鞋、手套等護品；在產(chǎn)生噪聲的有限空 間作業(yè)時，應(yīng)配戴耳塞或耳罩等防噪聲護具。
6．任何情況下嚴禁盲目施救。在中毒窒息事故發(fā)生后，由 于事發(fā)單位和現(xiàn)場人員缺乏基本的應(yīng)急常識和自救互救能力，缺失個體防護器材和應(yīng)急裝備，在沒有弄清致害因素，也沒有采取 可靠個人防護措施情況下盲目施救，導(dǎo)致傷亡擴大。正確的做法 是在做好個人防護措施情況下現(xiàn)場緊急施救，同時報告上級請求 專業(yè)救援。
生命只有一次，事故不能彩排！請不要再用生命去檢驗安全 規(guī)范、操作規(guī)程，牢記有限空間作業(yè)安全操作規(guī)范，牢記安全第 一!
安徽省安全生產(chǎn)委員會辦公室 宣
