2023年3月份典型案例教育材料
起重機吊裝過程發(fā)生倒塌 36人死亡
2001年7月17日上午8時許，在滬東中華造船(集團)有限公司船塢工地，由上海電力建筑工程公司等單位承擔(dān)安裝的600t×170m龍門起重機在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌事故，造成36人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失8000多萬元。
一、600t×170m龍門起重機建設(shè)項目基本情況
1.龍門起重機主要參數(shù)及主梁提升方法。600t×170m龍門起重機結(jié)構(gòu)主要由主梁、剛性腿、柔性腿和行走機構(gòu)等組成。該機的主要尺寸為軌距170m，主梁底面至軌面的高度為77m，主梁高度為10.5m。主梁總長度186m，含上、下小車后重約3050t。
正在建造的600t×170m龍門起重機結(jié)構(gòu)主梁分別利用由龍門起重機自身行走機構(gòu)、剛性腿、主梁17＃分段的總成（高87m，重900多t，迎風(fēng)面積 1300m2，由4根纜風(fēng)繩固定。以下簡稱剛性腿）與自制塔架作為2個液壓提升裝置的承重支架，并采用同濟大學(xué)的計算機控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術(shù)進行整體提升安裝。
2.施工合同單位有關(guān)情況。2000年9月，滬東造船廠（甲方，2001年4月與中華造船廠合并組建滬東中華造船（集團）有限公司，隸屬于中國船舶工業(yè)集團公司，以下簡稱滬東廠）與作為承接方的上海電力建筑工程公司（乙方，隸屬于國家電力公司華東分公司上海電力建設(shè)有限公司，以下簡稱電建公司）、上海建設(shè)機器人工程技術(shù)研究中心（丙方，同濟大學(xué)和上海市科委共同建立，以下簡稱機器人中心）、上海東新科技發(fā)展有限公司（丁方，滬東廠三產(chǎn)公司）簽訂600t×170m龍門起重機結(jié)構(gòu)吊裝合同書。合同中規(guī)定，甲方負責(zé)提供設(shè)計圖紙及參數(shù)、現(xiàn)場地形資料、當(dāng)?shù)貧庀筚Y料。乙方負責(zé)吊裝、安全、技術(shù)、質(zhì)量等工作；配備和安裝起重吊裝所需的設(shè)備、工具（液壓提升設(shè)備除外）；指揮、操作、實施起重機吊裝全過程中的起重、裝配、焊接等工作。丙方負責(zé)液壓提升設(shè)備的配備、布置；操作、實施液壓提升工作（注：液壓同步提升技術(shù)是丙方的專利）。丁方負責(zé)與甲方協(xié)調(diào)，為乙方、丙方的施工提供便利條件等。
2001年4月，負責(zé)吊裝的電建公司通過一個叫陳春平的包工頭與上海大力神建筑工程有限公司（以下簡稱大力神公司）以包清工的承包方式簽訂勞務(wù)合同。該合同雖然以大力神公司名義簽約，但實際上此項業(yè)務(wù)由陳春平（江蘇溧陽市人，非該公司雇員，也不具有法人資格）承包，陳招用了25名現(xiàn)場操作工人參加吊裝工程。
二、起重機吊裝過程及事故發(fā)生經(jīng)過
1.起重機吊裝過程。2001年4月19日，電建公司及大力神
公司施工人員進入滬東廠開始進行龍門起重機結(jié)構(gòu)吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。
2001年7月12日，機器人中心進行主梁預(yù)提升，通過60％～100％負荷分步加載測試后，確認主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。
2001年7月13日，機器人中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升，至7月16日19時，主梁被提升至47.6m高度。因此時主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現(xiàn)場指揮張海平考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長陳忠林留下書面工作安排，明確17日早上放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為機器人中心8點正式提升主梁做好準(zhǔn)備。
2.事故發(fā)生經(jīng)過。2001年7月17日早7時，施工人員按張海平的布置，通過陸側(cè)（遠離黃浦江一側(cè)）和江側(cè)（靠近黃浦江一側(cè)）卷揚機先后調(diào)整剛性腿的兩對內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，現(xiàn)場測量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志，并通過對講機指揮兩側(cè)卷揚機操作工進行放纜作業(yè)（據(jù)陳述，調(diào)整時，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動20mm）。放纜時，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時，通過調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進行修偏，直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松馳狀態(tài)。此后，又使用相同方法，和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松馳狀態(tài)，約7時55分，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時，測量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。
3.人員傷亡和經(jīng)濟損失情況。事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，電建公司4人，機器人中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人），滬東廠23人。
事故造成經(jīng)濟損失約1億元，其中直接經(jīng)濟損失8000多萬元。
三、事故原因分析
1.剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因�！ ∈鹿收{(diào)查組在聽取工程情況介紹、現(xiàn)場勘查、查閱有關(guān)各方提供的技術(shù)文件和圖紙、收集有關(guān)物證和陳述筆錄的基礎(chǔ)上，對事故原因作了認真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎(chǔ)沉陷移位、剛性腿結(jié)構(gòu)本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風(fēng)繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力（地震、颶風(fēng)等）的影響等可能引起事故的多種其它原因后，重點對剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡問題進行了深入分析，經(jīng)過有關(guān)專家對于吊裝主梁過程中剛性腿處的力學(xué)機理分析及受力計算，提出了《滬東“7·17”特大事故技術(shù)原因調(diào)查報告》，認定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。
2.施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因。電建公司第三分公司施工現(xiàn)場指揮張海平在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進行調(diào)整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改書面作業(yè)指令和逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。
3.吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因�！∮呻娊ü镜谌止揪幹啤㈦娊ü九鷱�(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗算資料不規(guī)范、不齊全；對滬東廠600t龍門起重機剛性腿的設(shè)計特點，特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分的重視；對主梁提升到47.6m時，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領(lǐng)。
吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進行了審核和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。
4.施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因
�。�1）施工現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒有及時形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機構(gòu)對現(xiàn)場進行嚴(yán)格管理。在主梁提升前7月10日倉促成立的“600t龍門起重機提升組織體系”由于機構(gòu)職責(zé)不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式告知現(xiàn)場施工各方采取相應(yīng)的安全措施；甲方也未明確將7月17日的作業(yè)具體情況告知乙方。導(dǎo)致滬東廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。
（2）安全措施不具體、不落實。6月28日由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會議，在制定有關(guān)安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況由各方進行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既沒有對各單位在現(xiàn)場必要人員作出明確規(guī)定，也沒有關(guān)于現(xiàn)場人員如何進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對會上提出的有關(guān)規(guī)定進行具體落實。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實。
綜上所述，滬東“7·17”特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的現(xiàn)場管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任人員處理建議
�。�1）張海平，上海電力建筑工程公司第三分公司職工，滬東廠600t龍門起重機吊裝工程7月17日施工現(xiàn)場指揮。作為17日施工現(xiàn)場指揮，對于主梁受阻問題，未按施工規(guī)定進行作業(yè)，安排人員放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。對事故負有直接責(zé)任，涉嫌重大工程安全事故罪，建議給予開除公職處分，移交司法機關(guān)處理。
（2）王正怡，中共黨員，上海電力建筑工程公司第三分公司副經(jīng)理。作為滬東廠600t龍門起重機吊裝工程項目經(jīng)理，忽視現(xiàn)場管理，未制定明確、具體的現(xiàn)場安全措施；明知7月17日要放剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，未采取有效保護措施，且事發(fā)時不在現(xiàn)場。對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大工程安全事故罪，建議給予開除公職、開除黨籍處分，移交司法機關(guān)處理。
�。�3）陳優(yōu)芳，上海大力神建筑工程有限公司經(jīng)理。作為法人代表，為賺取工程提留款，在對陳春平承包項目及招聘人員未進行審查的情況下，允許陳使用大力神公司名義進行承包，只管收取管理費而不對其進行實質(zhì)性的管理。涉嫌重大工程安全事故罪，建議移交司法機關(guān)處理。
�。�4）陳春平，中共黨員，600t龍門起重機吊裝工程勞務(wù)工包工頭。在不具備施工資質(zhì)的情況下，借用大力神公司名義與電建公司簽定承包協(xié)議；招聘沒有資質(zhì)證書人員進入施工隊擔(dān)任關(guān)鍵崗位技術(shù)工作。涉嫌重大工程安全事故罪，建議給予開除黨籍處分，移交司法機關(guān)處理。
�。�5）史耀輝，中共黨員，上海電力建筑工程公司第三分公司副總工程師，滬東廠600t龍門起重機吊裝工程項目技術(shù)負責(zé)人。在編制施工方案時，對主梁提升中上小車碰纜風(fēng)繩這一應(yīng)該預(yù)見的問題沒有制定相應(yīng)的預(yù)案；施工現(xiàn)場技術(shù)管理不到位。對事故負有重要責(zé)任，建議給予行政撤職、留黨察看一年處分。
�。�6）劉濤，中共黨員，上海電力建筑工程公司第三分公司副經(jīng)理兼總工程師，主管生產(chǎn)、技術(shù)工作。審批把關(guān)不嚴(yán)，沒有發(fā)現(xiàn)施工方案及作業(yè)指導(dǎo)書存在的問題。對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政撤職、留黨察看一年處分。
（7）劉伯年，上海電力建筑工程公司第三分公司黨支部書記。貫徹黨的安全生產(chǎn)方針政策不力，對公司在生產(chǎn)中存在的違規(guī)作業(yè)問題失察，安全生產(chǎn)教育抓得不力。對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
（8）湯德松，中共黨員，上海電力建筑工程公司副總工程師。在對施工方案復(fù)審時，技術(shù)把關(guān)不嚴(yán)，沒有發(fā)現(xiàn)施工方案中上小車碰纜風(fēng)繩的問題。對事故負有重要責(zé)任，建議給予行政降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
（9）李家坤，中共黨員，上海電力建筑工程公司經(jīng)理、公司黨委委員。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，管理不力，沒有及時發(fā)現(xiàn)、解決三分公司在施工生產(chǎn)中存在的安全意識淡薄、施工安全管理不嚴(yán)格等問題。對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷行政職務(wù)、黨內(nèi)職務(wù)處分。
�。�10）施申新，上海電力建設(shè)有限公司董事長、黨委書記。貫徹落實黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)不力。對事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過、黨內(nèi)警告處分。
�。�11）瞿添林，中共黨員，滬東中華造船（集團）有限公司安全環(huán)保處科長。作為滬東廠600t龍門起重機吊裝工程現(xiàn)場安全負責(zé)人，對制定的有關(guān)安全制度落實不力。對事故負有一定責(zé)任，建議給予行政記過處分。
�。�12）顧妙炎，滬東中華造船（集團）有限公司600t龍門起重機吊裝工程項目甲方協(xié)調(diào)人（原滬東造船集團副總經(jīng)理）。對現(xiàn)場安全管理工作重視不夠，協(xié)調(diào)不力。對事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
�。�13）烏建中，同濟大學(xué)上海建設(shè)機器人工程技術(shù)研究中心工程部負責(zé)人、600t龍門起重機吊裝工程提升項目技術(shù)顧問，現(xiàn)場地面聯(lián)絡(luò)人。施工安全意識不強，安全管理、協(xié)調(diào)不力。對事故負有一定責(zé)任，建議給予行政記過處分。
（14）徐鳴謙，同濟大學(xué)上海建設(shè)機器人工程技術(shù)研究中心主任，安全意識不強，對于機器人中心施工安全管理不力。對事故負有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
責(zé)成國家電力公司、中國船舶工業(yè)集團公司、同濟大學(xué)依據(jù)調(diào)查結(jié)論對與事故有關(guān)的其他責(zé)任人給予嚴(yán)肅處理。
五、教訓(xùn)和建議
�。�1）工程施工必須堅持科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗辦事和僥幸心理。
此次事故的主要原因是現(xiàn)場施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實施過程中都未對滬東廠600t龍門起重機剛性腿的設(shè)計特點給予充分的重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過的放松纜風(fēng)繩的“經(jīng)驗”處理這次纜風(fēng)繩的干涉問題。對未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩的做法，現(xiàn)場有關(guān)人員均未提出異議，致使電建公司現(xiàn)場指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時糾正。此次事故的教訓(xùn)證明，安全規(guī)章制度是長期實踐經(jīng)驗的總結(jié)，是用鮮血和生命換來的，在實際工作中，必須進一步完善安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，并堅決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀(jì)律松弛、管理不嚴(yán)、有章不循的情況。不按科學(xué)態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當(dāng)然、憑經(jīng)驗、靠僥幸是安全生產(chǎn)的大敵。
今后在進行起重吊裝等危險性較大的工程施工時，應(yīng)當(dāng)明確禁止其它與吊裝工程無關(guān)的交叉作業(yè)，無關(guān)人員不得進入現(xiàn)場，以確保施工安全。
（2）必須落實建設(shè)項目各方的安全責(zé)任，強化建設(shè)工程中外來施工隊伍和勞動力的管理。
這次事故的最大教訓(xùn)是“以包代管”。為此，在工程的承包中，要堅決杜絕以包代管、包而不管的現(xiàn)象。首先是嚴(yán)格市場的準(zhǔn)入制度，對承包單位必須進行嚴(yán)格的資質(zhì)審查。在多單位承包的工程中，發(fā)包單位應(yīng)當(dāng)對安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。在工程合同的有關(guān)內(nèi)容中必須對業(yè)主及施工各方的安全責(zé)任做出明確的規(guī)定，并建立相應(yīng)的管理和制約機制，以保證其在實際中得到落實。
同時，在社會主義市場經(jīng)濟條件下，由于多種經(jīng)濟成分共同發(fā)展，出現(xiàn)利益主體多元化、勞動用工多樣化趨勢。特別是在建設(shè)工程中目前大量使用外來勞動力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓(xùn)教育，必須堅持嚴(yán)格的審批程序；必須堅持先培訓(xùn)后上崗的制度，對特種作業(yè)人員要嚴(yán)格培訓(xùn)考核、發(fā)證，做到持證上崗。
吊裝作業(yè)是現(xiàn)場施工中常見的作業(yè)之一，機房主機吊裝、設(shè)備設(shè)施吊裝，在施工組織過程中，要嚴(yán)格作業(yè)程序，加強監(jiān)管，保證吊裝作業(yè)的有序組織。下圖是某項目，總包單位發(fā)生的吊裝事故，要引以為戒。
